|
★ 御箭口香含片试用装申请，仅限首次申请的顾客（1人限申请一次，重复申请恕不发送）。
★ 相同的手机号码、地址、姓名只能申请一次试用装。 ★ 请用真实姓名申请，以免和真实姓名不符信件被退回,请保证详细地址、邮编、联系电话的准确性，以方便试用装及时送达。 |
| 用户基本信息 ( 说明：下面这部分为必填项，请认真填写！) |
*姓名： |
|
*性 别：
|
*年龄:
|
*联系人： |
|
婚 否：
|
*邮 编： |
|
*联系地址：
*省*市 |
*E-mail： |
|
*您喜欢的口含片口感是：
|
*手 机： |
|
*联系电话：
(
区号-号码 ) |
*您的月收入是： |
|
*您能接受的价格是：
元 |
*请您选择发送方式： |
|
(普通快递到不了的，请选择EMS) |
★ 自理快递邮资（3-5天）：10元（申通快递），寄送价值18元的产品；EMS邮资（3-5天）：22元，寄送价值24元的产品；挂号信（7-15天）：4.2元，寄送价值12元的产品。
★付款方式：
①支付宝：yujian123cool@163.com
②银行付款：
|
开户银行 |
银行卡号 |
收款人 |
中 国 银 行 |
4563512700105061369 |
柴超荣 |
中国工商银行 |
9558802502115479605 |
中国建设银行 |
4367423860730080798 |
打款后请立即通知我们，我们将24小时内为你发货！
★联系方式：电话：0871-4191388 QQ：745036840 E-mail:yujian123cool@163.com MSN: yujian123cool@live.cn |
| 用户病症信息 ( 说明：以下信息请根据您实际情况认真填写) |
【病情摘要/初步诊断】： |
|
【检查结果】：（诊断报告、检查结果及日期） |
|
*【曾经使用过的产品及感受】：（此项为必填项） |
|
|